Krankentagegeldversicherung bei bestehender Krankheit: Wir klären auf!

Eine Krankentagegeldversicherung bei bestehender Krankheit ist für Erwerbstätige eine sinnvolle Ergänzung, um finanzielle Einbußen durch eine Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen. Insbesondere Arbeitnehmer, Selbständige und Freiberufler, die privat krankenversichert sind, sollten eine Krankentagegeldversicherung abschließen oder sie sollte bereits in der privaten Krankenversicherung enthalten sein. Da privat Krankenversicherte keinen Anspruch auf Krankengeld haben, müssen sie für den Fall einer längeren Arbeitsunfähigkeit vorsorgen.

Häufig werden finanzielle Lücken jedoch erst bemerkt, wenn der Ernstfall der längeren Arbeitsunfähigkeit bereits eingetreten ist. Doch kann man eine Krankentagegeldversicherung überhaupt abschließen, wenn man bereits erkrankt ist oder eine chronische Krankheit bereits vor Abschluss der Versicherung bestand?

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht Dominik Engelhardt klärt in diesem Beitrag über die Krankentagegeldversicherung auf, wann sie sinnvoll ist, in welchen Fällen das Krankentagegeld gezahlt wird und welche Probleme bei bestehenden Krankheiten und Vorerkrankungen auftreten können.

Übersicht:

1. Welche Versicherung zahlt bei längerer Krankheit?
2. Was ist der Unterschied zwischen Krankentagegeld und Krankengeld?
3. Wann wird Krankentagegeld gezahlt?
4. Wann wird kein Krankentagegeld geleistet?
5. Leistet die Krankentagegeldversicherung auch bei bestehender Krankheit?
6. Was tun, wenn die Krankentagegeldversicherung das Krankengeld verweigert?
7. Fazit

Welche Versicherung zahlt bei längerer Krankheit?

Eine längere Krankheit führt in den meisten Fällen zu Einkommenseinbußen. Wenn man als Arbeitnehmer nicht mehr arbeitsfähig ist und von einem Arzt für arbeitsunfähig erklärt wird, hat man Anspruch auf Fortzahlung des vollen Lohns bzw. Gehalts durch den Arbeitgeber. Diese Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall hat eine Dauer von 6 Wochen bzw. 42 Tagen.

Ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit wird die Entgeltfortzahlung nicht mehr vom Arbeitgeber, sondern von der gesetzlichen Krankenkasse geleistet. Diese Entgeltersatzleistung beträgt jedoch nicht mehr das volle Arbeitsentgelt, sondern nur noch 70 % des Bruttoentgelts bzw. bis zu 90% des Nettoentgelts. Dies bedeutet für Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung finanzielle Einbußen ab dem 43. Tag einer längeren Erkrankung, die zu einer Arbeitsunfähigkeit führt.

Finanzielle Einbußen vor allem für privat Krankenversicherte, Selbständige und Freiberufler

Längere Erkrankungen, die zur Arbeitsunfähigkeit führen, können vor allem für privat krankenversicherte Arbeitnehmer, Selbständige und Freiberufler zum finanziellen Problem werden. Da bei Selbständigen und Freiberuflern kein Arbeitgeber 6 Wochen Entgeltfortzahlung leistet, beginnen die finanziellen Probleme ab dem ersten Tag einer Arbeitsunfähigkeit.

Und auch nach dem eigentlichen Ende der Entgeltfortzahlung nach 6 Wochen greift bei Selbständigen und Freiberuflern nicht unbedingt das Krankengeld. Hier kommt es darauf an, welche Vereinbarung mit der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) getroffen wurde und ob diese eine Krankengeldzahlung beinhaltet oder nicht (sog. Wahlerklärung oder Wahltarif).

Arbeitnehmer, Selbständige und Freiberufler, die in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind, erhalten ebenfalls kein Krankengeld. Privat versicherte Arbeitnehmer haben lediglich Anspruch auf eine Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber für 42 Tage und erhalten danach kein Krankengeld mehr (ab dem 43. Tag).

Krankentagegeldversicherung kann finanzielle Lücke schließen

Eine (Zusatz-)Versicherung zur Vermeidung möglicher finanzieller Einbußen durch Arbeitsunfähigkeit ist daher vor allem für privat Krankenversicherte, Selbständige und Freiberufler wichtig. Zu diesem Zweck kann eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen werden. Diese Versicherung leistet z.B. für privat Krankenversicherte, die sonst keinen Anspruch auf Krankengeld haben.

Die Krankentagegeldversicherung sorgt dafür, dass privat Krankenversicherte in der Regel keine Einbußen erleiden, denn die Ersatzleistung beträgt bis zu 100 % des sonst üblichen Arbeitsentgelts.

Vor allem für Selbständige und Freiberufler, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben und keine Entgeltfortzahlung erhalten, ist der Abschluss einer Krankentagegeldversicherung sinnvoll. Bei einer privaten Krankentagegeldversicherung kann man wählen, ob man z.B. ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit, ab dem 8. Tag, ab dem 15. oder erst ab dem 43. Tag Leistungen erhalten möchte.

Für gesetzlich Krankenversicherte, die einen Anspruch auf Krankengeld haben, kann eine Krankentagegeldversicherung ebenfalls sinnvoll sein, da sie die Differenz zwischen dem regulären Arbeitsentgelt und dem verminderten Krankengeld ausgleicht.

Was ist der Unterschied zwischen Krankentagegeld und Krankengeld?

Krankengeld und Krankentagegeld bezeichnen zwei unterschiedliche Leistungen. Das Krankengeld ist eine Entgeltersatzleistung für Arbeitnehmer, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind oder eine Wahlerklärung abgegeben haben (Selbständige/Freiberufler). Krankengeld wird ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Die Bezugsdauer des Krankengeldes beträgt maximal 78 Wochen, wobei in den ersten 6 Wochen die Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers den Krankengeldbezug unterbricht. Das Krankengeld wird also maximal 72 Wochen lang wegen derselben Erkrankung gezahlt.

Das Krankentagegeld ist eine Leistung einer privaten Krankentagegeldversicherung. Wann die Krankentagegeldversicherung leistet, hängt davon ab, wann der Leistungseintritt vereinbart wurde, ob man als Erwerbstätiger privat oder gesetzlich krankenversichert ist und ob man Arbeitnehmer oder Selbständiger/Freiberufler ist. Sie kann von gesetzlich Krankenversicherten, aber auch von privat Krankenversicherten abgeschlossen werden.

Es gibt aber auch Fehler bei der Erhebung von Befunden. Dabei unternimmt der Arzt nicht alles das, was notwendig wäre, um eine Erkrankung oder gesundheitliche Störung des Patienten zu erkennen. Durch diesen Fehler kann es zu einer falschen Diagnose kommen oder zu einer verspäteten Diagnose, aus der dann weitere Schäden resultieren.

Wann wird Krankentagegeld gezahlt?

Die Zahlung des Krankentagegeldes hängt davon ab, wie lange der Versicherte bereits arbeitsunfähig ist, ob der Versicherte Arbeitnehmer oder Selbständiger ist und wie der Versicherte krankenversichert ist. Darüber hinaus können die Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung in bestimmten Fällen hinsichtlich des Beginns mit dem Versicherer individuell vereinbart werden.

Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung

Der Arbeitnehmer hat einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber bis zum 42. Tag seiner Arbeitsunfähigkeit, ab dem 43. Tag hat der Arbeitnehmer Anspruch auf Krankengeld. Die Krankentagegeldversicherung zahlt ebenso ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit die Differenz zwischen Krankengeld und Arbeitsentgelt.

Arbeitnehmer in der privaten Krankenversicherung

Der Arbeitnehmer hat Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber bis zum 42. Tag seiner Arbeitsunfähigkeit. Es besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit zahlt lediglich eine Krankentagegeldversicherung 100% des Arbeitsentgelts (netto).

Freiberufler/Selbständige in der gesetzlichen Krankenversicherung (mit Wahltarif)

Bei Freiberuflern und Selbständigen gibt es keine Entgeltfortzahlung. Haben Freiberufler/Selbständige den Wahltarif in der GKV gewählt, steht Ihnen ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld zu. Mit der Krankentagegeldversicherung kann der Beginn der Leistungen individuell vereinbart werden, z.B. ab dem 3. Tag der Arbeitsunfähigkeit, ab dem 8. Tag, etc. Außerdem kann die Krankentagegeldversicherung die Differenz zwischen Krankengeld und regelmäßigem Arbeitseinkommen ausgleichen.

Freiberufler/Selbständige in der privaten Krankenversicherung und in der gesetzlichen Krankenversicherung (ohne Wahltarif)

In diesem Fall erhalten Freiberufler und Selbständige weder Entgeltfortzahlung noch Krankengeld. Ohne weitere Absicherung erhalten Freiberufler/Selbständige im Fall der Arbeitsunfähigkeit überhaupt keine Leistungen. Mit der Krankentagegeldversicherung kann dieses finanzielle Risiko geschlossen werden und der Beginn der Leistungen kann individuell vereinbart werden. Hierfür bieten die unterschiedlichen Versicherer unterschiedliche Tarife und Möglichkeiten.

Wann wird kein Krankentagegeld geleistet?

Je nach Versicherungsgesellschaft und Versicherungsbedingungen können Krankentagegeldversicherungen Leistungsausschlüsse enthalten. In einem solchen Fall wird von der Versicherung kein Krankentagegeld gezahlt. Allerdings sind in den verschiedenen Versicherungsbedingungen auch unterschiedliche Leistungsausschlüsse enthalten, so dass es auf den jeweiligen Einzelfall ankommt.

In folgenden Fällen kann die Versicherung in der Regel die Zahlung des Krankentagegeldes verweigern:

• bei Arbeitslosigkeit
• bei Berufsunfähigkeit
• bei Bezug einer Altersrente
• bei einer vorsätzlich selbst verschuldeten Arbeitsunfähigkeit
• bei der Zeit des Beschäftigungsverbots wegen Schwangerschaft (meist Ausnahme während der Schutzfristen gem. § 3 MuSchG)
• bei Krankheiten oder Unfällen infolge von Kriegshandlungen
• bei Krankheiten oder Unfällen, die durch Alkoholeinfluss entstanden sind
• bei individuellen Leistungsausschlüssen

Bei Selbständigen und Freiberuflern kann es ebenso hinsichtlich der Definition der Arbeitsunfähigkeit zu Problemen kommen. Nach vielen Versicherungsbedingungen, die der Krankentagegeldversicherung zu Grunde liegen, ist Arbeitsunfähigkeit nur dann gegeben, wenn der Versicherte vorübergehend zu 100 % zur Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit nicht mehr in der Lage ist.

Geht der Selbständige oder Freiberufler kurz in seinen Betrieb oder sein Geschäft, um nach dem Rechten zu sehen, kann dies bereits dazu führen, dass kein Anspruch auf Krankentagegeld mehr besteht.

Leistet die Krankentagegeldversicherung auch bei bestehender Krankheit?

Vor Abschluss einer Krankentagegeldversicherung ist bei den meisten Versicherern die Beantwortung von Gesundheitsfragen erforderlich. Dies ist auch nach § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) Pflicht. Anhand der Gesundheitsfragen kann der Versicherer abschätzen, wie hoch das Risiko ist, dass der Versicherer das Krankentagegeld zahlen muss.

Insbesondere ist die Angabe von bestehenden oder chronischen Krankheiten erforderlich. Die Versicherung kann den Abschluss einer Krankentagegeldversicherung ablehnen oder bestimmte Einschränkungen ihrer Leistungspflicht vornehmen, die sich aus bestehenden oder chronischen Krankheiten bzw. Vorerkrankungen ergeben.

Die Versicherung zahlt dann z.B. kein Krankentagegeld, wenn die Arbeitsunfähigkeit mit einer ausgeschlossenen bestehenden oder chronischen Krankheit zusammenhängt.

Mehr zum Thema Gesundheitsfragen lesen Sie in diesem Beitrag

Abschluss bei bestehender Arbeitsunfähigkeit

Wenn Erwerbstätige merken, dass bei einer aktuellen Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer bestehenden Erkrankung eine finanzielle Versorgungslücke entstehen könnte, könnten sie auf die Idee kommen, noch eine Krankentagegeldversicherung abzuschließen. Es gibt Versicherer, die bei Abschluss der Versicherung auf Gesundheitsfragen verzichten, allerdings sind diese in der Regel deutlich teurer.

Aber auch hier gibt es Besonderheiten bei bestehenden Krankheiten, die zur Arbeitsunfähigkeit führen oder bereits geführt haben. Die Versicherungsbedingungen können einen Leistungsausschluss des Krankentagegeldes für eine bei Abschluss bereits bestehende Arbeitsunfähigkeit enthalten. Darüber hinaus sehen viele Krankentagegeldversicherungen eine Wartezeit vor. Das bedeutet, dass das Krankentagegeld z.B. erst 3 Monate nach Abschluss gezahlt wird.

Allgemeine Versicherungsbedingungen können unterschiedliche Regelungen enthalten

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die der Krankentagegeldversicherung der jeweiligen Versicherung zu Grunde liegen, können durchaus unterschiedlich sein. Daher kommt es immer auf die konkret abgeschlossene oder abzuschließende Versicherung und deren Bedingungen an, ob z.B. Wartezeiten bestehen, die Leistungspflicht bei bestehenden Krankheiten ausgeschlossen ist oder ob die Versicherung auf solche Regelungen verzichtet.

Was tun, wenn die Krankentagegeldversicherung das Krankengeld verweigert?

Wenn man arbeitsunfähig und auf die Leistungen der privaten Krankentagegeldversicherung angewiesen ist, kann eine Ablehnung der Versicherung finanziell sehr belastend und unter Umständen sogar existenzbedrohend sein. 

Typische Gründe für eine Ablehnung des Krankentagegeldes durch die Versicherung sind z.B:

• Der Gutachter/Arzt der Versicherung prüft die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten nach Aktenlage und kommt zu dem Ergebnis, dass die Diagnose nicht dem tatsächlichen Zustand des Versicherten entspricht und dieser arbeitsfähig ist.
• Die Versicherung behauptet, der Versicherte sei berufsunfähig. In diesem Fall würde die Krankentagegeldversicherung keine Leistungen mehr erbringen müssen. In einem solchen Fall muss nachgewiesen werden, dass der Versicherte noch zu 100 Prozent arbeitsunfähig ist. Es muss aber auch die medizinisch begründete Prognose bestehen, dass der Versicherte in absehbarer Zeit wieder gesund wird und seine Arbeitsfähigkeit wiedererlangt.
• Arbeitsunfähigkeit ist nur ein vorübergehender Zustand, in dem der Arbeitnehmer nicht arbeiten kann. Bei einer dauerhaften Unfähigkeit, die berufliche Tätigkeit weiter auszuüben, kommt eine Erwerbsunfähigkeit bzw. bei Bestehen einer BU-Versicherung eine Berufsunfähigkeit in Betracht.
• Die Versicherung behauptet, es liege keine hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit vor: Gerade Freiberufler und Selbständige neigen dazu, auch während einer Arbeitsunfähigkeit mal eine E-Mail zu beantworten, ein Telefonat zu führen oder im Betrieb „nach dem Rechten“ zu sehen.
• Die Versicherung „prüft“ dies mit zunehmender Bezugsdauer. Eine unachtsame Bemerkung kann zur Einstellung der Leistungen führen, wenn die Versicherung der Meinung ist, dass die Arbeitsunfähigkeit dann nicht mehr zu 100 % besteht.
• Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten

Häufig versuchen Krankentagegeldversicherungen, ihre Leistungen gar nicht oder so schnell wie möglich wieder einzustellen. Versicherte sollten sich damit aber nicht zufrieden geben. Vor allem dann, wenn man auf Grund einer Erkrankung bereits arbeitsunfähig ist, möchte man sich in erster Linie um seine Genesung kümmern und nicht um die Zahlung der vereinbarten Leistung durch die Versicherung.

Betroffene Versicherte sollten sich daher bei Problemen mit der KTG-Versicherung möglichst frühzeitig rechtliche Unterstützung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht einholen. Angesichts der Bedeutung des Krankentagegeldes für die finanzielle Existenz von Erwerbstätigen, die bei Arbeitsunfähigkeit auf diese Leistung angewiesen sind, sollten sich Betroffene an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden.

Fazit

• Bei längerer Krankheit führt eine Arbeitsunfähigkeit zu Einkommenseinbußen.
• Arbeitnehmer erhalten 6 Wochen Entgeltfortzahlung, danach Krankengeld von der Krankenkasse (70-90% des Nettoentgelts).
• Privat Krankenversicherte, Selbständige und Freiberufler haben ab dem 1. Tag Einbußen.
• Eine Krankentagegeldversicherung kann eine finanzielle Lücke schließen.
• Das Krankentagegeld ersetzt das Arbeitsentgelt bis zu 100%, je nach Versicherung.
• Unterschied: Krankengeld (gesetzlich) vs. Krankentagegeld (privat).
• Das Krankentagegeld ist abhängig von Versichertenstatus und Versicherungsbedingungen.
• Kein Krankentagegeld bei bestimmten Fällen, z.B. Arbeitslosigkeit, Berufsunfähigkeit.
• Versicherungsabschluss bei bestehender Krankheit möglich, mit Einschränkungen.
• Versicherungsbedingungen variieren, inklusive Wartezeiten und Leistungsausschlüssen.

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