Unfallversicherung zahlt nicht

Ein Unfall kommt meist unerwartet und kann das Leben von einem Moment auf den anderen völlig verändern. Sei es beim Sport, im Haushalt oder auf Reisen: Wer sich außerhalb des Berufslebens vor den finanziellen Folgen eines Unfalls schützen will, schließt häufig eine private Unfallversicherung ab. Sie soll einspringen, wenn die gesetzliche Unfallversicherung nicht greift, zum Beispiel bei einem Sturz beim Wandern oder einer Verletzung beim Heimwerken.

Doch vielen Versicherten ist nicht klar, was die private Unfallversicherung genau leistet, wie sie sich von der gesetzlichen Unfallversicherung unterscheidet und wann sie nicht zahlt.

Rechtsanwalt Dominik Engelhardt informiert in diesem Beitrag über die typischen Fälle, in denen die private Unfallversicherung nicht zahlt, was Versicherte dann tun können und warum die Vertretung durch einen erfahrenen und spezialisierten Rechtsanwalt in einem solchen Fall sinnvoll ist.

Was ist eine private Unfallversicherung?

In Deutschland gibt es zwei verschiedene Versicherungen, die Unfälle und deren Folgen finanziell abdecken können. Die Versicherungen unterscheiden sich danach, in welchem Bereich sich ein Unfall ereignet – im beruflichen Umfeld (einschließlich Weg zur Arbeit und zurück nach Hause) oder im privaten Umfeld.

Private und gesetzliche Unfallversicherung

Die gesetzliche Unfallversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung und schützt vor allem Arbeitnehmer, Schüler, Studenten, Selbstständige und bestimmte andere Gruppen bei Unfällen, die in direktem Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit stehen. Dazu gehören Arbeitsunfälle, Wegeunfälle (z.B. auf dem Weg zur Arbeit) und Berufskrankheiten. Unfälle in der Freizeit, im Urlaub, beim Sport oder im Haushalt sind nicht gesetzlich versichert.

Hier setzt die private Unfallversicherung an. Sie ergänzt den gesetzlichen Schutz und springt ein, wenn sich ein Unfall außerhalb der Arbeit ereignet, also in der Freizeit, beim Sport, auf Reisen oder im Alltag. Im Gegensatz zur gesetzlichen Versicherung ist sie freiwillig, steht aber grundsätzlich jedem offen, egal ob Arbeitnehmer, Selbstständiger, Rentner, Hausfrau oder Kind. Wer sich also gegen die Folgen eines Unfalls im privaten und nicht beruflichen Bereich absichern möchte, muss die private Unfallversicherung aktiv und eigenständig bei einem Versicherungsunternehmen abschließen.

Anknüpfungspunkt der privaten Unfallversicherung – der Unfall

Die private Unfallversicherung leistet in der Regel, wenn ein Unfall zu einer dauerhaften körperlichen Beeinträchtigung führt. So einfach diese Feststellung ist, so problematisch kann es sein, wenn es um die Anerkennung der gesundheitlichen Folgen eines Unfalls durch die Versicherung geht. Entscheidend ist, ob es sich um einen versicherten Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen handelt.

Die gesetzliche Definition eines Unfalls findet sich in § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG: „Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.“ Der Unfall muss also plötzlich, von außen und unfreiwillig auf den Körper einwirken und zu einer Gesundheitsschädigung führen.

Die Versicherungsgesellschaften haben daraus eine etwas andere Definition abgeleitet, die sich in dieser Form häufig in den Versicherungsbedingungen der privaten Unfallversicherung findet: „Ein Unfall liegt vor, wenn durch ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung eintritt“.

Diese Definition schließt zahlreiche Situationen aus, bei denen Laien durchaus von einem Unfall sprechen würden. So muss das Ereignis wirklich plötzlich eintreten (schleichender Verschleiß zählt nicht) und von außen auf den Körper einwirken (ein Bandscheibenvorfall ohne äußere Krafteinwirkung ist in der Regel nicht versichert).

Beispiele für versicherte Unfälle:

• Sturz von der Leiter beim Fensterputzen
• Verletzung beim Skifahren
• Zusammenstoß mit einem Radfahrer
• Biss durch ein Tier
• Verbrennung durch heißes Wasser

Nicht versichert sind meist:

• Verletzungen durch Eigenbewegung ohne Fremdeinwirkung
• Gesundheitsschäden durch Überlastung oder Verschleiß
• Schäden infolge von Krankheiten (es sei denn, sie führen zu einem Unfall)

Die Aufzählung der nicht versicherten Beispiele zeigt bereits, dass genügend Potenzial besteht, in welchen Fällen eine private Unfallversicherung nicht zahlt. Doch nicht immer hat die Versicherung Recht!

In welchen Fällen zahlt die Unfallversicherung nicht?

Es gibt typische Gründe, warum eine Unfallversicherung den gemeldeten Unfall nicht als Leistungsfall anerkennt. Für die Versicherten ist eine solche Ablehnung eine große Enttäuschung, denn trotz regelmäßiger Beitragszahlung und Vorsorge für solche Fälle verweigert die private Unfallversicherung im Ernstfall die Leistung. Die Begründungen der Versicherer klingen oft sehr fachspezifisch oder sogar völlig abwegig und sind daher für den Laien kaum nachvollziehbar.

So ärgerlich das ist, so sehr folgen die Versicherungen bei ihren Ablehnungen aber immer wieder bestimmten Mustern und immer wiederkehrenden Begründungen. Vor allem nutzen die Versicherer ihre Vertragsbedingungen oft genau aus, um im Schadensfall nicht die vereinbarte Versicherungsleistung erbringen zu müssen. Häufig sind die Prüfungen der Versicherer zu streng oder die Versicherer zu sehr auf die Einhaltung ihrer Bedingungen bedacht.

Für Sie als Versicherte ist es daher wichtig zu wissen, welche Gründe typischerweise zu einer Ablehnung führen, ob diese rechtlich haltbar sind und wann es sich lohnt, dagegen vorzugehen. Letztlich kann dies aber nur ein allgemeiner Überblick sein, denn jeder Fall ist unterschiedlich gelagert und muss individuell geprüft werden.

Nachfolgend ein Überblick über die häufigsten Ablehnungsgründe:

Kein „versicherter Unfall“ im Sinne der Bedingungen

Die Versicherer prüfen sehr genau, ob es sich bei dem gemeldeten Vorfall um einen Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen handelt. Schon ein fehlendes Element der Unfalldefinition (plötzlich, von außen, unfreiwillig auf den Körper einwirkendes Ereignis) kann zur Ablehnung führen. An der äußeren Einwirkung kann es z.B. bei einem Bandscheibenvorfall fehlen, der durch eine falsche Bewegung ausgelöst wird, da keine äußere Krafteinwirkung vorliegt.

Allmähliche Schäden wie Gelenkverschleiß oder chronische Sehnenprobleme gelten nicht als Unfall, sondern als Folge von Verschleiß. Das Merkmal „plötzlich“ fehlt. Auch bewusst riskante Handlungen werden häufig als fahrlässig und damit nicht unfreiwillig angesehen.

Mitwirkungsregel – Vorerkrankungen als Problem

Ein weiterer häufiger Streitpunkt ist die sogenannte Mitwirkungsregel. Wenn eine Vorerkrankung (z.B. Arthrose, Osteoporose) die Unfallfolgen verschlimmert hat, verweigern Versicherungen gerne die Leistung ganz oder kürzen sie entsprechend.

Beispiel: Sie stürzen auf glattem Boden und brechen sich den Oberschenkelhals. Der Versicherer behauptet, Ihre Osteoporose sei zu 60 Prozent mitverantwortlich. Nun zahlt der Versicherer je nach Vertragsklausel nur einen Teil oder gar nichts.

Gerade die Höhe des Mitverschuldens ist oft strittig und schwer zu beweisen. Hier lohnt es sich, medizinische Gutachten zu hinterfragen oder eventuell eigene Gutachter einzuschalten, die das Gegenteil beweisen können.

Keine Invalidität oder zu gering bemessene Invalidität durch medizinisches Gutachten

In vielen Fällen holt der Versicherer zur Bemessung der Invalidität ein eigenes medizinisches Gutachten ein. Dabei kann es zu Abweichungen kommen, etwa wenn der behandelnde Arzt eine dauerhafte Beeinträchtigung sieht, der Gutachter des Versicherers aber nicht. Solche Diskrepanzen zwischen Gutachten bzw. ärztlichen Einschätzungen führen häufig dazu, dass Leistungen abgelehnt oder die Invalidität zu niedrig bemessen wird.

Grundsätzlich haben Versicherte das Recht, ein eigenes Gutachten einzureichen oder das Erstgutachten anzufechten. Hierbei ist anwaltliche Unterstützung besonders hilfreich, auch bei der Auswahl eines unabhängigen medizinischen Gutachters.

Verletzung von vertraglichen Pflichten und Obliegenheiten

Viele Versicherte wissen nicht, dass sie nach einem Unfall bestimmte Mitwirkungspflichten zu erfüllen haben. Durch die Verletzung dieser Pflichten oder Obliegenheiten geraten Versicherte ungewollt in die Defensive.

Typische Fehler sind zum Beispiel:

• Die Unfallmeldung erfolgt nicht rechtzeitig (oft innerhalb von 48 Stunden erforderlich, aber auch andere Fristen möglich).
• Die Unfallmeldung ist unvollständig oder falsch ausgefüllt.
• Der ärztliche Nachweis des Invaliditätsgrades wird nicht fristgerecht beigebracht (in der Regel innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall, abweichende Fristen möglich).
• Gutachtertermine werden versäumt oder abgelehnt.

Die Versicherungen berufen sich in solchen Fällen auf Obliegenheitsverletzungen. Eine solche Obliegenheitsverletzung ist rechtlich nur zulässig, wenn der Versicherungsnehmer schuldhaft gehandelt hat. Auch hier lohnt sich eine rechtliche Prüfung, wenn sich die Versicherung auf solche Ablehnungsgründe beruft.

Risikoausschlüsse

Neben formalen Ablehnungen oder Streitigkeiten über den Unfallhergang verweigern Versicherer die Zahlung auch dann, wenn der Unfall in einen vertraglich ausgeschlossenen Risikobereich fällt. Solche Risikoausschlüsse sind meist in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) geregelt – allerdings oft gut versteckt im „Kleingedruckten“ und oft überraschend weit gefasst.

Typische Ausschlüsse sind

• Unfälle unter Alkohol- oder Drogeneinfluss
• Extremsportarten wie Fallschirmspringen, Motorsport oder Klettern in großer Höhe
• Unfälle durch vorsätzliches oder strafbares Verhalten
• Kriegs- und Terrorereignisse
• Gesundheitsschäden ohne Unfallcharakter, z.B. Bandscheibenvorfall, Herzinfarkt oder Infektionen

Nicht jeder Ausschluss ist rechtlich wirksam. Viele Ausschlüsse können ausgelegt oder angefochten werden. Eine anwaltliche Prüfung lohnt sich insbesondere dann, wenn der Versicherungsschutz pauschal mit Verweis auf einen Ausschluss verneint wird.

Arglistige Täuschung oder Betrugsverdacht

Besteht der Verdacht, dass der Unfall konstruiert wurde oder bewusst falsche Angaben gemacht wurden, verweigern Versicherer nicht nur die Zahlung. Sie können in solchen Fällen sogar vom gesamten Vertrag zurücktreten oder Strafanzeige erstatten.

Aber auch Widersprüche in der Schilderung des Unfallhergangs, unklare Angaben zum Gesundheitszustand oder fehlende Zeugenaussagen können problematisch sein und einen Betrugsverdacht auslösen. Da die Versicherten in der Regel mit der Materie der privaten Unfallversicherung nicht vertraut sind, erkennen sie oft nicht, wie wichtig klare, konsistente und vollständige Angaben sind. Damit bieten sie dem Versicherer unbewusst eine Angriffsfläche.

Was tun, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt?

Wenn Ihre Unfallversicherung eine Leistung verweigert, ist das mehr als ärgerlich – es kann existenzielle Folgen haben. Doch eine Ablehnung ist nicht automatisch das letzte Wort. Als Versicherter haben Sie konkrete Rechte und Möglichkeiten, gegen eine ungerechtfertigte Entscheidung vorzugehen.

Ablehnung nicht einfach hinnehmen

Lehnt die Versicherung eine Unfallrente oder andere vereinbarte Leistungen ab, nehmen viele Versicherte dies einfach hin. Doch Versicherte sollten solche Entscheidungen der Versicherung nicht ungeprüft Glauben schenken. Viele Ablehnungen beruhen auf fragwürdigen Gutachten, viel zu engen Auslegungen oder sogar formalen Fehlern, die rechtlich angreifbar sind. Lassen Sie sich nicht von komplizierten Klauseln oder scheinbar abschließenden Schreiben abschrecken. Nicht wenige Versicherte erhalten nach einer vermeintlich endgültigen oder sicheren Ablehnung mit professioneller Hilfe doch noch die vereinbarte Versicherungsleistung.

Als Versicherungsnehmer haben Sie in einem solchen Fall klare Rechte, die Sie kennen und einfordern sollten. Der Versicherer ist verpflichtet, Ihnen eine nachvollziehbare und vollständige Begründung für die Leistungsablehnung zu geben. Ein einfaches Standardschreiben mit allgemeinen Floskeln reicht nicht aus. Sie können verlangen, dass konkret dargelegt wird, warum Ihr Anspruch abgelehnt wurde und worauf sich diese Entscheidung stützt, sei es ein Gutachten, ein angeblicher Risikoausschluss oder ein vertragliches Fristversäumnis.

Außerdem haben Sie das Recht, die medizinischen Gutachten einzusehen, die der Versicherer zur Beurteilung Ihres Falles herangezogen hat. Diese Gutachten sind oft ausschlaggebend für die Entscheidung. Häufig sind die Gutachter in ihren Einschätzungen nicht unparteiisch oder befangen – die beauftragten Gutachter arbeiten schließlich für die Versicherungen. Nicht selten sind Versicherungsgutachten daher fehlerhaft, unvollständig oder werden zum Nachteil der Versicherten ausgelegt.

Hilfe durch den Fachanwalt sinnvoll

Gerade in Situationen, in denen sich der Versicherte nach einem Unfall um seine Genesung kümmern will und Ärger mit der Versicherung hat, lohnt sich der Weg zu einem spezialisierten Anwalt wie Rechtsanwalt Dominik Engelhardt. Als Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht kennt Rechtsanwalt Engelhardt sowohl die juristischen Feinheiten als auch die medizinischen Hintergründe, die bei der Durchsetzung von Ansprüchen aus der privaten Unfallversicherung eine zentrale Rolle spielen. Ob es um die Bewertung eines Gutachtens, eine fragwürdige Mitverschuldensregelung oder einen vermeintlichen Risikoausschluss geht – Rechtsanwalt Engelhardt und sein Team wissen, wo die Versicherer ansetzen und wie man ihnen juristisch wirksam begegnet.

Versicherte sollten sich stets bewusst sein, dass sie dem Versicherer und einer Ablehnung ihrer Versicherungsleistungen nicht hilflos ausgeliefert sind. Gegen eine ungerechtfertigte oder zweifelhafte Ablehnung kann Widerspruch eingelegt und eine gerichtliche Überprüfung eingeleitet werden. Dies ist keineswegs aussichtslos. Viele Versicherungen lenken bereits im Vorfeld ein, wenn sie merken, dass sich Betroffene anwaltlich beraten lassen.

Und sollte sich die Versicherung dauerhaft weigern, steht Ihnen natürlich auch der Weg der gerichtlichen Durchsetzung Ihrer Ansprüche offen. Ein erfahrener Fachanwalt kann Ihre Erfolgsaussichten realistisch einschätzen, durch seine Vertretung deutlich erhöhen und Ihre Interessen konsequent durchsetzen.

Vertretung und Kommunikation mit dem Versicherer

Ein spezialisierter Rechtsanwalt wird die Ablehnung Ihres Leistungsantrags sorgfältig rechtlich prüfen und beurteilen, ob die Begründung des Versicherers stichhaltig und überhaupt vertragskonform ist. Dabei nimmt er nicht nur das Ablehnungsschreiben selbst unter die Lupe, sondern analysiert den gesamten Versicherungsvertrag einschließlich der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB), auf deren Grundlage der Versicherer seine Entscheidung getroffen hat.

Besonders wichtig ist auch die fachkundige Bewertung der medizinischen Gutachten, die häufig das Kernstück der Leistungsentscheidung bilden. Ein spezialisierter Anwalt kann diese Gutachten fachlich einordnen, mögliche Widersprüche aufdecken und wenn nötig ein eigenes, unabhängiges Gutachten zur Untermauerung Ihres Standpunktes einholen.

Im nächsten Schritt übernimmt der Rechtsanwalt für Sie die Kommunikation mit dem Versicherer, legt form- und fristgerecht Widerspruch ein und führt die Verhandlungen professionell und auf Augenhöhe. Spätestens jetzt zeigen sich viele Versicherer deutlich kompromissbereiter – nicht zuletzt, weil sie wissen, dass nun mit fundiertem juristischen Widerstand zu rechnen ist.

Kommt es dennoch zu keiner Einigung, kann der Anwalt Ihre Ansprüche konsequent vor Gericht durchsetzen. Auch hier profitieren Sie von der Erfahrung eines spezialisierten Anwalts wie Rechtsanwalt Engelhardt und seinem Team, der sowohl mit der Prozessführung als auch mit den besonderen Anforderungen des Versicherungsrechts bestens vertraut ist.

Nicht aufgeben, sondern handeln

Wenn Ihre Unfallversicherung nicht zahlt, verlieren Sie wertvolle Zeit und Geld, wenn Sie untätig bleiben. Viele Betroffene verschenken ihre berechtigten Ansprüche, weil sie sich vom Versicherer einschüchtern oder vertrösten lassen.

Lassen Sie Ihre Ansprüche von Rechtsanwalt Dominik Engelhardt, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht, prüfen und durchsetzen. Er gibt Ihnen eine fundierte Ersteinschätzung, sichtet Ihre Unterlagen und sagt Ihnen ehrlich, wie Ihre Chancen stehen.

Fazit

• Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Unfallversicherung: Die gesetzliche Unfallversicherung deckt nur Unfälle im beruflichen Umfeld ab. Für Unfälle in der Freizeit, im Haushalt oder beim Sport ist eine private Unfallversicherung notwendig. Eine private Unfallversicherung muss aktiv abgeschlossen werden und ist freiwillig.
• Versicherer lehnen oft ab – trotz gültigem Vertrag: Viele Versicherte sind überrascht, wenn die private Unfallversicherung im Ernstfall die Leistung verweigert. Dabei berufen sich die Versicherer regelmäßig auf enge Definitionen, Formfehler oder Interpretationsspielräume in den Vertragsbedingungen.
• Typische Ablehnungsgründe: Die häufigsten Ablehnungsgründe sind:
  • Der Unfall entspricht nicht der engen Definition des Versicherers (z.B. keine Fremdeinwirkung)
  • Vorerkrankungen (Mitwirkungsregel)
  • Keine oder zu geringe Invalidität laut Gutachten des Versicherers
  • Fristversäumnis oder Fehler bei der Unfallmeldung
  • Risikoausschlüsse (z.B. Alkohol, Extremsport, Krankheit)
• Versicherte haben Rechte – und sollten sie kennen: Niemand muss eine Ablehnung einfach hinnehmen. Versicherte haben Anspruch auf eine klare Begründung, Einsicht in Gutachten und können gegen ungerechtfertigte Entscheidungen rechtlich vorgehen – auch vor Gericht.
• Anwaltliche Hilfe zahlt sich aus: Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht wie Rechtsanwalt Dominik Engelhardt kann Ablehnungen rechtlich prüfen, Gutachten bewerten und Ihre Ansprüche konsequent durchsetzen – notfalls auch vor Gericht. Viele Versicherer lenken bereits ein, wenn sie merken, dass der Versicherte professionell vertreten wird.
• Nicht abwarten, sondern handeln: Wer untätig bleibt, riskiert den Verlust berechtigter Ansprüche. Lassen Sie Ihre Unterlagen prüfen, lassen Sie sich rechtlich beraten und wehren Sie sich gegen ungerechtfertigte Ablehnungen. Rechtsanwalt Engelhardt bietet Ihnen eine fundierte Ersteinschätzung und begleitet Sie zuverlässig durch das gesamte Verfahren.

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