Die Zeiträume der Berufsunfähigkeit: Ein Leitfaden

In der Berufsunfähigkeitsversicherung sind verschiedene Zeiträume zu unterscheiden.

Übersicht:

1. Der Vertragsbeginn
2. Ab Eintritt der Berufsunfähigkeit
3. Ab Leistungspflicht des Versicherers
4. Zusammenfassung
5. FAQ

1. Der Vertragsbeginn

Sie haben sich für den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung entschlossen, um für die Zukunft persönlich Vorsorge zu leisten. Sie zahlen einen monatlichen Beitrag, um für den Fall der Berufsunfähigkeit eine Rente zu erhalten. Häufig besteht schon länger eine Arbeitsunfähigkeit, sodass die Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber endet und Sie auf das Krankengeld bzw. Krankentagegeld fallen. Damit entsteht eine Differenz zu dem in gesunden Tagen erzielten Arbeitseinkommen, die eine private Berufsunfähigkeitsversicherung schließen soll.

Im Rahmen der Antragsstellung wird von Ihnen regelmäßig eine Auskunft über Vorerkrankungen verlangt (sog. Gesundheitsfragen). Diese werden von den Versicherern gestellt, um das versicherte Risiko einschätzen zu können. Meist hat die Angabe von Vorerkrankungen die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses zur Folge, sodass die Versicherung für den Fall des Eintritts der BU aufgrund der Vorerkrankung die vereinbarten Leistungen, also die Zahlung einer Rente und die Beitragsbefreiung, nicht erbringt.

Wollen Sie mehr über die Antragsstellung der Berufsunfähigkeitsrente erfahren? Lesen Sie unseren Beitrag zum Thema.

Ob ein Leistungsausschluss im konkreten Fall wirksam ist und die jeweilige Erkrankung ausgeschlossen ist, bedarf immer einer Einzelfallprüfung. Jede Krankheitsgeschichte ist individuell und kein Fall gleicht dem anderen.

Allerdings ist hier Vorsicht geboten: Die Nichtangabe von Vorerkrankungen kann im Falle der Entdeckung im Rahmen der späteren Leistungsprüfung der Versicherung zu einer rückwirkenden Beendigung des Vertrags führen. Genaueres finden sie in unserem Beitrag „Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung“. Dies hat sodann einen vollständigen Verlust des Anspruchs auf die versicherten Berufsunfähigkeitsrente zur Folge, was zu erheblichen Einbußen führen kann.

Gesundheitsfragen müssen immer wahrheitsgemäß beantwortet werden. Allerdings ist dies dem Versicherungsnehmer auch nicht immer möglich, da es nicht in jedem Fall zumutbar ist, jedes Detail einer teilweise Jahre zurückliegenden Behandlung zu erinnern. Ebenso werden häufig Diagnosen zwar von Ärzten gestellt, aber der Patient hat davon nie etwas erfahren.

Lesen Sie unseren umfassenden Beitrag zum Thema Gesundheitsfragen.

Erst bei Anforderung der Behandlungsunterlagen zeigt sich dann überraschend, dass bestimmte Erkrankungen bzw. Diagnosen (angeblich) bestehen. In solchen Fällen wird sich die Versicherung auf die Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht berufen, auch wenn der Versicherungsnehmer nie Kenntnis davon hatte.

Auch für die Prüfung, ob überhaupt eine Anzeigepflicht bestand, lässt sich keine generelle Aussage treffen und es bedarf einer Bewertung der jeweiligen Umstände des Einzelfalls. Für die Versicherungen ist die Berufung auf eine angebliche vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung ein attraktives Mittel, um einer Leistungspflicht zu entgehen.

Entsprechend häufig wird es auch eingesetzt. Im Falle der Berufsunfähigkeit geht es um existenzielle Sorgen und Nöte, sodass im Falle der Ablehnung aufgrund einer vermeintlichen vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung spezialisierter Beistand durch einen Rechtsanwalt notwendig sein wird.

2. Ab Eintritt der Berufsunfähigkeit

Falls Sie nicht mehr in der Lage sind, Ihren zuletzt ausgeübten Beruf zu bewältigen, stellt sich die Frage, ob und wie die Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zu erlangen sind. Hierfür melden Sie den Versicherungsfall bei Ihrer Versicherung. Diese wird Ihnen sodann einen sogenannten Leistungsantrag zusenden. Die dort angegebenen Fragen müssen Sie im Rahmen Ihrer Obliegenheiten als Versicherungsnehmer zutreffend beantworten.

Meist wird auch nach den behandelnden Ärzten gefragt und zudem eine Schweigepflichtentbindungserklärung verlangt, damit die Versicherung die Berufsunfähigkeit in medizinischer Hinsicht prüfen kann. Bei der Beantwortung der Fragen entstehen häufig Unsicherheiten im Hinblick auf die Konsequenzen bestimmter Antworten. Auch in diesem Stadium können wir Sie bereits als Rechtsanwälte kundig begleiten und von Anfang an für Klarheit sorgen und eine Einschätzung hinsichtlich der Erfolgsaussichten abgeben.

Das Regulierungsverhalten der Versicherungen nach Antragseingang unterscheidet sich von Fall zu Fall. Teilweise erfolgt dies sehr zögerlich, sodass die Versicherten fortlaufend vertröstet werden. Manchmal erstreckt sich diese Leistungsprüfung sogar auf einen Zeitraum von Jahren. Spätestens bei solchen Verzögerungen kann die Beauftragung eines spezialisierten Rechtsanwalts das „Hinhalten“ beschleunigen und endlich Klarheit in einer belastenden Gesamtsituation schaffen.

Ob die Berufsunfähigkeit vorliegt, bestimmt sich nach den dem jeweiligen Vertrag zugrundliegenden Bedingungen. Recht häufig enthalten die Versicherungsverträge eine sogenannte 50%-Klausel. Demnach liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn der zuletzt ausgeübte Beruf aufgrund Krankheit, vorzeitigem Kräfteverfall etc. zu weniger als 50% ausübbar ist. Dies bestimmt sich nach medizinischen Gesichtspunkten. Dazu wird die bisherige Krankheitsgeschichte untersucht und deren Auswirkungen auf das berufliche Leistungsvermögen, so wie es noch bei guter Gesundheit möglich war, bestimmt.

Kommt es zu Unstimmigkeiten hierüber, so muss in einem Zivilprozess das zuständige Gericht unter Heranziehung eines medizinischen Sachverständigengutachtens entscheiden, ob die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt. Hierfür ist nicht nur auf die noch mögliche Zeit abzustellen, sondern eine genaue Bewertung der einzelnen Elemente der Berufstätigkeit vorzunehmen.

Sind Sie für 40 Stunden bei einer 5-Tage-Woche angestellt gewesen und heißt es in einem Entlassungsbericht aus einer Reha, dass ein berufliches Restleistungsvermögen von 5 Stunden täglich vorliegt, ist damit die Berufsunfähigkeit noch nicht ausgeschlossen. In gesunden Tagen waren noch 8 Stunden täglich möglich. Nunmehr verbleiben davon 5 Stunden täglich. Teilweise wird daraufhin argumentiert, dass ja mehr als die 50% der beruflichen Tätigkeit noch möglich sind und damit die Berufsunfähigkeit verneint. Eine rein zeitliche Bewertung genügt aber gerade nicht, da dies zu schematisch ist.

Ein Beispiel zur Illustration

Ein angestellter Altenpfleger arbeitet 20 Stunden wöchentlich, also 4 Stunden täglich. Dabei fallen täglich etwa zehnmal Hebe- und Tragebelastungen von bis zu 50 kg bei der Mobilisierung der Bewohner an. Jede dieser Belastungen dauert 2 Minuten. Das ergibt eine Gesamtzeit von 20 Minuten unter körperlicher Belastung. Die weitere Arbeitszeit besteht aus pflegerischen Tätigkeiten ohne derartige körperliche Belastungen. Nach einem Bandscheibenvorfall ist nun eine Hebe- und Tragebelastung aus medizinischen Gründen nicht mehr möglich. Trotz eines zeitlichen Anteils von lediglich 1/12 kann trotzdem eine Berufsunfähigkeit von über 50% vorliegen. Grund dafür ist, dass die Bewertung der Mobilisierungstätigkeiten ein großes Gewicht für einen pflegerischen Beruf ergibt und zweifellos einen Schwerpunkt der Tätigkeit darstellt. Ohne diese ist der Beruf in der ursprünglichen Form nicht mehr auszuüben.

Daran lässt sich ersehen, dass die Entscheidung über die Berufsunfähigkeit in dem Maße komplex ist, wie der versicherte Beruf und die nun vorliegende Gesundheitsbeeinträchtigung aufeinander wirken. Aus diesem Verhältnis ergeben sich die meisten Rechtsfragen bei der Bestimmung der Berufsunfähigkeit in medizinischer Hinsicht.

3. Ab Leistungspflicht des Versicherers

Nachdem die Berufsunfähigkeitsversicherung die Leistungspflicht anerkannt hat oder in einem Zivilprozess dazu verurteilt wurde, werden in der Regel die ausstehenden Renten ab Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit und die überzahlten Beiträge wegen der fast immer vereinbarten Beitragsbefreiung bei Eintritt des Versicherungsfalls gezahlt. Nun kann es im weiteren Verfahren zu sogenannten Nachprüfungen kommen. Dabei untersucht die Versicherung, ob die Berufsunfähigkeit weiter vorliegt.

Die Häufigkeit und Intensität dieser Nachprüfungen ist schwer vorhersehbar. Ein Faktor kann dabei die Höhe der versicherten Renten und die Dauer der im Rahmen der ursprünglichen Prüfung festgestellten medizinischen Berufsunfähigkeit sein. Sind Verweisungsklauseln vereinbart, ist große Vorsicht bei Neuaufnahme eines Berufs geboten. Insbesondere ist bei konkreten Verweisungsklauseln zu beachten, dass die Versicherung auf den neuen Beruf ab einer bestimmten Schwelle verweisen kann. Abstrakte Verweisungsklauseln sind in neueren Verträgen selten, in älteren Vereinbarungen aber noch zu finden.

Sobald eine wirtschaftliche und soziale Vergleichbarkeit bei einem Vertrag mit konkreter Verweisungsklausel vorliegen, wird die Versicherung versuchen, die Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung einzustellen. Daher ist bei der Neuaufnahme einer Tätigkeit in einem anderen als dem versicherten Beruf eine Einschätzung dahingehend, ob verwiesen werden kann, notwendig. Andernfalls droht der Verlust der monatlichen Zahlungen. Abstrakte Verweisungsklauseln sind in neueren Verträgen selten, in älteren Vereinbarungen aber noch zu finden.

Für Versicherungen stellt der Leistungsfall in einer Berufsunfähigkeitsversicherung aufgrund der monatlichen Zahlungen und der meist langen Dauer der Berufsunfähigkeit (sog. gedehnter Versicherungsfall) ein Großschadensereignis dar, sodass mit Gegenwehr zu rechnen ist. Dabei können wir Sie gerne aufgrund unserer Spezialisierung im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung unterstützen.

Ich unterstütze Sie gerne bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche. Rufen Sie mich einfach an unter 0941 – 20 600 850 oder schreiben Sie mir eine E-Mail an kontakt@engelhardt-rechtsanwalt.de. Vielen Dank!

4. Zusammenfassung

Bei Eintritt des Versicherungsfalls in der Berufsunfähigkeitsversicherung stehen die Versicherungsnehmer vor großen Herausforderungen. Einerseits ist die Fortführung des bisherigen Lebens und der ausgeübte Beruf nicht mehr möglich, sodass diesbezüglich schon eine Umstellung nötig ist, da eine eigentliche geschätzte Tätigkeit nun nicht mehr ausgeübt werden kann. Damit bricht ein Teil des Lebensentwurfs weg. Damit nicht genug, ist die weitere Sicherung des Lebensunterhalts in materieller Hinsicht trotzdem notwendig.

Eben zu Absicherung wurde eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen. Daher steht viel auf dem Spiel und entsprechend groß ist die Verunsicherung und Enttäuschung bei einer Leistungsablehnung der Versicherung. Auf diesem Weg unterstützen wir gerne mit juristischem Rat.

5. FAQ

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